Was bedeuten vsm und vsp

Letzte Aktualisierung: 30.8.2022

Abstract

Die chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) ist eine Erkrankung, die als Folge chronischer Venenerkrankungen unterschiedlicher Ätiologie auftritt und die Venen der unteren Extremität betrifft. Häufigste Ursache ist die Varikosis, bei der sich im Laufe des Lebens Varizen (sackartig erweiterte oberflächliche Venen) entwickeln.

Während eine Varikosis initial vor allem eine ästhetische Beeinträchtigung für viele Patienten darstellt, kann die chronisch-venöse Insuffizienz im Verlauf zu klinisch relevanten Komplikationen führen. Aufgrund einer Drucksteigerung im venösen System entstehen Veränderungen der Haut und weitere Umbauvorgänge des Venensystems. Das häufigste Frühsymptom sind Ödeme, bei schweren Verläufen können jedoch auch trophische Hautveränderungen und Ulzerationen (Ulcus cruris venosum) auftreten.

Diagnostisch sind der Einsatz sowohl bildgebender (Goldstandard: Duplexsonografie) als auch funktionsdiagnostischer Verfahren (Venenfunktionstests) für die Therapie wegweisend. Ziel der Diagnostik ist die Erfassung und Einordnung funktioneller und symptomatischer Einschränkungen und die genaue ätiologische Abklärung.

Die Basistherapie jeder Varikosis und CVI beruht auf konservativen Maßnahmen (Lymphdrainage, Mobilisierung, Kompressionsstrümpfe), die je nach Stadium der Erkrankung durch interventionelle (Varizensklerosierung) bzw. operative Verfahren (Venenstripping, Crossektomie) ergänzt werden kann.

Definition

1. Varikosis (Krampfaderleiden): Zylindrische Erweiterung und Aussackung oberflächlicher Venen mit Bildung von Knäueln und Schlängelungen
   • Primäre Varikosis: Idiopathische Insuffizienz der Venenklappen des oberflächlichen Venensystems, vermutlich bei zugrundeliegender genetischer Disposition
   • Sekundäre Varikosis: Erworbene Abflussbehinderung der tiefen Venen mit Ausbildung von Kollateralen
2. Chronisch-venöse Insuffizienz (CVI): Folgeerscheinung im Rahmen von chronischen Venenerkrankungen der unteren Extremität, die mit Haut- und Venenveränderungen, Ödemen bis hin zu Ulzera einhergeht.

Epidemiologie

Ätiologie

Primäre Varikosis (70%)

• Idiopathische Insuffizienz der Venenklappen: Risikofaktoren s.o. (Epidemiologie)
• Angeborene Klappeninsuffizienz durch dysplastische Venenklappen (z.B. bei Klippel-Trénaunay-Syndrom )

Sekundäre Varikosis (30%)

• Aufgrund einer Abflussbehinderung der tiefen Venen
  • Meist nach tiefer Beinvenenthrombose → Postthrombotisches Syndrom

Chronisch-venöse Insuffizienz

• Häufig: Primäre oder sekundäre Klappenschäden (z.B. durch primäre Varikosis oder nach stattgehabter tiefer Beinvenenthrombose)
• Selten: Angeborene oder erworbene (z.B. nach Traumata) arterio-venöse Fisteln

Lokalisation

• Venen der unteren Extremität
  • Stammvarikosis oder Seitenastvarikosis: Betreffen den Stamm oder Seitenäste der Vena saphena magna (medial am Unterschenkel) bzw. parva (dorsal bzw. lateral am Unterschenkel)
• Selten: Hoden (Varikozele), Abflussgebiet der V. portae (sekundäre Varizen bei Abflussbehinderung)

Klassifikation

Klinische Stadieneinteilung der Varikosis nach Marshall

CEAP-Klassifikation der Varikosis

Klinische Erscheinungsformen der Varikosis

Nach topografischen und morphologischen Gesichtspunkten werden folgende Varikoseformen unterschieden:

• Stammvarikosis oder Seitenastvarikosis: Betreffen den Stamm oder Seitenäste der Vena saphena magna bzw. parva
• Perforansvarizen
• Retikuläre Varizen
• Besenreiservarizen

Stammvarikosis-Klassifikation nach Hach

Die Stammvarikose der V. saphena magna kann je nach Höhenausdehnung des Reflux von proximal nach distal in unterschiedliche Stadien nach Hach eingeteilt werden:

Pathophysiologie

Pathophysiologische Kaskade bei Varikosis und CVI

• Entstehungssequenz von Varizen
  • Venöse Abflussstörung → Insuffizienz der Venenklappen
  • Reflux vom tiefen Venensystem ins oberflächliche Venensystem
  • Venöse Hypertonie mit verzögertem Rückstrom des Venenblutes
  • Ausbildung von Varizen
• Entstehung einer CVI und Folgeerscheinungen:
  • Varizen → Verstärkte transendotheliale Filtration von Eiweiß und anderen korpuskulären Blutbestandteilen
  • Verminderte Reabsorption von Gewebeflüssigkeit → Weitere Schädigung und zunehmende Durchlässigkeit der Venenwand
  • Überlastung der lymphatischen Transportkapazität → Ödembildung
  • Reaktive Bindegewebsproliferation → Minderperfusion des Gewebes (Hypoxie)
  • Ausbildung eines Ulcus cruris

Symptome/Klinik

Klinik der Varikosis

• Mögliche Symptome
  • Schweregefühl in den Beinen
  • Im Bereich der Varizen
    • Schmerzen
    • Spannung
    • Juckreiz
    • Dysästhesien
  • Knöchelödeme
  • Wadenkrämpfe
• Besserung durch Hochlagerung der Beine
• Zunahme der Beschwerden bei Hitze

Klinische Stadien der CVI (Einteilung nach Widmer)

Diagnostik

Zielsetzung

• Überprüfung von Durchgängigkeit und Funktion des Klappenapparates in den epifaszialen Venen, den Perforansvenen (transfaszial) und den tiefen Venen
• Bestimmung der beteiligten Venenäste und der Höhenausdehnung eines Reflux

Klinische Untersuchung

• Allgemein
  • Venenfunktionstests haben infolge der hohen Aussagekraft der Duplexsonografie an Bedeutung verloren.
  • Grundlage: Physiologisch fließt das Blut von den oberflächlichen Beinvenen durch die Perforansvenen in das tiefer gelegene Venensystem
• Trendelenburg-Test: Prüfung der Funktion der oberflächlichen Venenklappen sowie der Venenklappen der Perforansvenen
• Perthes-Test: Prüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen, um gleichzeitig auch die Operabilität nachzuweisen

Apparative Diagnostik

• Duplexsonografie: Goldstandard! Die Venen und die Flussverhältnisse werden dargestellt.
  • Testung der Durchgängigkeit der tiefen Venen
  • Testung auf Insuffizienzen der Perforansvenen und der oberflächlichen Venen
• Alternativ: Phlebografie
• Fakultative Zusatzdiagnostik
  • Lichtreflexrheografie (Photoplethysmografie): Nicht-invasive Infrarot-Messung der Geschwindigkeit der Venen-Wiederauffüllung
  • Phlebodynamometrie: Intravasale Messung der Venendrücke in Ruhe und unter Aktivierung der Gelenk- und Muskelpumpen

Die Prüfung der Durchgängigkeit des tiefen Venensystems ist vor jeglicher Intervention unerlässlich!

Venenfunktionstests

• Trendelenburg-Test: Prüfung der Funktion der oberflächlichen Venenklappen sowie der Venenklappen der Perforansvenen
  • Durchführung
    1. Patient liegt, Beine werden hochgelagert → Aufgrund der Schwerkraft entleeren sich die Varizen (ggf. zusätzlich ausstreichen bis vollständig entleert)
    2. Anlage einer Staubinde mittig am Oberschenkel, die die oberflächlichen Venen (V. saphena magna) komprimiert
    3. Bein wird gesenkt (ggf. aufstehen lassen) → Bei suffizienten Perforansvenen kommt es nicht zur Füllung der oberflächlichen Venen, da das Blut physiologischerweise vom oberflächlichen zum tiefen Venensystem fließt
       • Trendelenburg I positiv: Bei liegender Stauung kommt es zu einem schnellen Rückstrom vom tiefen zum oberflächlichen Venensystem → Insuffiziente Perforansvene
       • Trendelenburg II positiv: Nach Abnahme der Stauung kommt es zu einem Rückstrom innerhalb des oberflächlichen Venensystems → Insuffizienz der oberflächlichen Venenklappen (Stammvarikosis)
• Perthes-Test: Prüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen, um gleichzeitig auch die Operabilität nachzuweisen
  • Durchführung
    1. Patient steht, Anlage einer Staubinde oberhalb oder unterhalb des Knies, welche die oberflächlichen Venen (V. saphena magna) komprimiert
    2. Patient gehen lassen, um über die Muskelpumpe das Blut durch das tiefe Venensystem gegen die Schwerkraft in Richtung Herz fließen zu lassen.
       • Normalbefund: Keine Füllung der Varizen, da das Blut in Richtung Herz geflossen ist
       • Perthes positiv: Pralle Füllung der Varizen, da das Blutvolumen nicht durch die verschlossenen tiefen Venen fließen konnte
  • Interpretation: Bei positivem Perthes-Test ist eine Sklerosierung oder ein operatives Varizenstripping kontraindiziert!

Therapie

Allgemein

• Die Therapie der Varikosis und der CVI beruht auf ähnlichen Prinzipien!
• Therapieziele für Varikosis und CVI
  • Sanierung der erkrankten Venenabschnitte → Möglichst dauerhafte Normalisierung der venösen Hämodynamik → Verhinderung der Progression der CVI
• Vorgehen: I.d.R. Kombination aus konservativen, interventionellen und operativen Verfahren

Eine Varikosis soll nicht grundsätzlich invasiv behandelt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Angiologie)

Konservativ

• Physikalische Therapie: Basistherapie bei jeder Varikosis und CVI
  • Kompression
    • Akute Therapie
      • Kompressionsbandagen: Kurzzugbinden , Mehrkomponentensysteme
    • Langzeittherapie
      • Kompressionsstrümpfe: Einteilung in vier Klassen aufsteigend nach Kompressionsstärke
  • Kälte von distal aufsteigend
    • Kaltes Abduschen
    • Wassertreten in kaltem Wasser
  • Atemtherapie
  • Bewegungstherapie und Vermeidung von langem Stehen und Sitzen (mit abgeknickten Beinen), Sauna, Hitze
  • Zusätzlich bei Ödemen: Komplexe physikalische Entstauungstherapie, manuelle Lymphdrainage
• Phytotherapie: Insbesondere bei leichten Verlaufsformen
  • Rosskastanienextrakt
  • Mäusedornwurzel
  • Extrakte des roten Weinlaubes

Interventionell

• Sklerosierungsbehandlung der Varikose: Durch Injektion einer gewebetoxischen Flüssigkeit (z.B. Polidocanol) in eine Varize wird ein lokaler Gefäßwandschaden erzeugt, der zu einer Obliteration und Fibrosierung der Varize führt
  • Indikation: Erste Wahl bei kleinkalibrigen Varizen (Besenreiser, retikuläre Varizen)
  • Ziel: Umwandlung der Vene in einen bindegewebigen Strang, der nicht rekanalisieren kann
• Endovenöse thermische Verfahren
  • Indikation: Therapie der Stammvarikosis der Vena saphena magna oder Vena parva
  • Verfahren
    • Radiofrequenzobliteration
    • Endovenöse Lasertherapie

Operativ

• Ziel: Beseitigung hämodynamisch relevanter Refluxstrecken im epifaszialen und transfaszialen Venensystem
• Indikation
  • Symptomatische Varizen
  • Komplikationen wie bspw. eine rezidivierende Thrombophlebitis
  • Kosmetische Gründe
• Mögliche Verfahren
  • Venen-Stripping
  • Crossektomie

Operative und interventionelle Maßnahmen können nur bei primärer Varikosis eingesetzt werden - bei Insuffizienz des tiefen Venensystems sind diese Methoden nicht geeignet!

Komplikationen

Ulcus cruris venosum

• Definition: Substanzdefekt des Unterschenkels infolge einer chronisch-venösen Insuffizienz
• Klinik
  • Unregelmäßig begrenzte und häufig nässende Ulzeration am Unterschenkel
  • Eher wenig schmerzhaft
  • Prädilektionsort: Leicht oberhalb des Innenknöchels
• Therapie
  • Erstmaßnahme: Kürettage
  • Kompressionstherapie und Mobilisierung
  • Lokale Wundtherapie mit wundphasengerechten Verbänden und Auflagen
    • Meidung lokal reizender Substanzen: Die Anwendung kann Kontaktallergien und -ekzeme verursachen (z.B. topische Antibiotika)
  • Behandlung der Grunderkrankung
    • Venenchirurgische Therapie
    • Sklerotherapie
• Differenzialdiagnosen
  • Ulcus cruris arteriosum: Wichtigste Differenzialdiagnose
    • Definition: Ulzeration aufgrund arterieller Minderperfusion im Rahmen einer fortgeschrittenen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
    • Klinik
      • Scharf begrenzte, ggf. die Faszie übergreifende Ulzeration
      • Meist stark schmerzhaft
      • Haut in der Ulkusumgebung: Kalt und blass (Fußpulse↓)
      • Prädilektionsort: Außenknöchel, (äußerer) Fußrand, Fersen, Zehen
    • Therapie: Siehe auch periphere arterielle Verschlusskrankheit
  • Diabetisches Fußsyndrom
  • Necrobiosis lipoidica
  • Pyoderma gangraenosum
• Prognose: Hohe Rezidivrate nach Abheilung (bis zu 70%)
• Rezidivprophylaxe: Konsequente Kompressionstherapie und Mobilisierung, Lymphdrainage bei Ödemen

Bei pAVK treten an der Außenseite des Unterschenkels schmerzhafte Ulzera auf ("Aua!")! Bei chronisch-venöser Insuffizienz treten eher indolente, schmerzlose Ulzera auf!

Weitere Komplikationen

• Varizenblutung
• Varikophlebitis
• Tiefe Beinvenenthrombose

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Studientelegramme zum Thema

• Studientelegramm 25-2018-1/3: Schnellere Abheilung von Ulcera cruris durch frühzeitige endovenöse Ablation
• Studientelegramm 09-2017-1/3: Kein Benefit für ASS bei venösen Beinulzera

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Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2022

• I87.-: Sonstige Venenkrankheiten
  • I87.2-: Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher)
    • I87.20: Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) ohne Ulzeration
      • Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher), o.n.A.
    • I87.21: Venöse Insuffizienz (chronisch) (peripher) mit Ulzeration
    • Exklusive: Ulcus cruris varicosum (I83.0, I83.2)

• I83.-: Varizen der unteren Extremitäten
  • Exklusive: Als Komplikation bei: Schwangerschaft (O22.0); Wochenbett (O87.8)
  • I83.0: Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration
    • Jeder Zustand unter I83.9 mit Ulzeration oder als ulzeriert bezeichnet Ulcus varicosum (untere Extremität, jeder Abschnitt)
  • I83.1: Varizen der unteren Extremitäten mit Entzündung
    • Jeder Zustand unter I83.9 mit Entzündung oder als entzündet bezeichnet Stauungsdermatitis o.n.A.
  • I83.2: Varizen der unteren Extremitäten mit Ulzeration und Entzündung
    • Jeder Zustand unter I83.9 mit Ulzeration und Entzündung
  • I83.9: Varizen der unteren Extremitäten ohne Ulzeration oder Entzündung
    • Phlebektasie
    • Status varicosus
    • Variköse Venen
• O22.-: Venenkrankheiten und Hämorrhoiden als Komplikationen in der Schwangerschaft
  • O22.0: Varizen der unteren Extremitäten in der Schwangerschaft
    • Varizen o.n.A. in der Schwangerschaft

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.

Was ist VSM Medizin?

Was bedeutet Vena saphena magna Insuffizienz?

Was ist saphena parva?

Was ist der Unterschied zwischen Varizen und varikosis?