Was passiert mit nicht ausgeschöpften Pflegegeld?

Angebote zur Unterstützung im Alltag, Entlastungsbetrag und Umwandlungsanspruch

Wer hat Anspruch auf den Entlastungsbetrag?

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich (also insgesamt bis zu 1.500 Euro im Jahr). Das gilt auch für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbstständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Soweit der monatliche Entlastungsbetrag in einem Kalendermonat nicht (vollständig) ausgeschöpft worden ist, wird der verbliebene Betrag jeweils in die darauffolgenden Kalendermonate übertragen. Leistungsbeträge, die am Ende des Kalenderjahres noch nicht verbraucht worden sind, können noch bis zum Ende des darauffolgenden Kalenderhalbjahres übertragen werden.

Für welche Angebote kann der Entlastungsbetrag verwendet werden?

Der Entlastungsbetrag dient der Erstattung von Aufwendungen der oder des Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von

• Leistungen der Tages- oder Nachtpflege,
• Leistungen der Kurzzeitpflege,
• Leistungen der zugelassenen Pflegedienste (oder zugelassenen Betreuungsdienste) im Sinne des § 36 SGB XI (in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung) oder
• Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag.

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich.

Bei den Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 SGB XI, für die der Entlastungsbetrag eingesetzt werden kann, handelt es sich insbesondere um pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie um Hilfen bei der Haushaltsführung. Das Gleiche gilt für ambulante Betreuungsdienste. Ausschließlich Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 können den Entlastungsbetrag außerdem ebenfalls für Leistungen zugelassener Pflegedienste im Bereich der körperbezogenen Selbstversorgung einsetzen. Das sind bestimmte Unterstützungsleistungen aus dem Bereich der körperbezogenen Pflegemaßnahmen, zum Beispiel Hilfen beim Duschen oder Baden.

Bei den nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag kann es sich je nach Ausrichtung der anerkannten Angebote um Betreuungsangebote (zum Beispiel Tagesbetreuung in Kleingruppen, Einzelbetreuung), Angebote gezielt zur Entlastung von Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende (zum Beispiel durch Pflegebegleiter) oder Angebote zur Entlastung im Alltag (zum Beispiel in Form von praktischen Hilfen) handeln.

Um die Kostenerstattung für die entstandenen Aufwendungen zu erhalten, müssen bei der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem die oder der Pflegebedürftige versichert ist, jeweils Belege eingereicht werden. Aus den eingereichten Belegen und dem Antrag auf Erstattung der Kosten muss hervorgehen, im Zusammenhang mit welchen der oben genannten Leistungen den Pflegebedürftigen Eigenbelastungen entstanden sind und in welcher Höhe dafür angefallene Kosten aus dem Entlastungsbetrag erstattet werden sollen. Wenn es sich um Leistungen der Tages- oder Nachtpflege oder der Kurzzeitpflege handelt, entspricht es der Praxis der Pflegekassen, dass auch im Zusammenhang mit diesen Leistungen angefallene Kostenanteile für Unterkunft und Verpflegung aus dem Entlastungsbetrag erstattet werden können.

Angebote zur Unterstützung im Alltag

Was sind Angebote zur Unterstützung im Alltag?

Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbstständig zu bewältigen. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind:

1. Betreuungsangebote: Insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer übernehmen unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen in Gruppen oder im häuslichen Bereich;

2. Angebote zur Entlastung von Pflegenden: Sie dienen der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende;

3. Angebote zur Entlastung im Alltag: Sie dienen dazu, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt zu unterstützen, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen.

Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die jeweils zuständige Behörde nach Maßgabe des jeweiligen Landesrechts. In Betracht kommen als Angebote zur Unterstützung im Alltag insbesondere

• Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen,
• Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar nahestehender Pflegepersonen im häuslichen Bereich,
• Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer,
• Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen,
• Familienentlastende Dienste, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen.

Die Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten zum Beispiel

• die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung,
• eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung,
• Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags,
• die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen.

Die nach Landesrecht anerkannten Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots enthält sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten. Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden. In der Regel sind die Angebote zur Unterstützung im Alltag ehrenamtlich geprägt.

Um eine Kostenerstattung für Leistungen von nach Landesrecht anerkannten Angeboten zur Unterstützung im Alltag zu erhalten, kann insbesondere der Entlastungsbetrag genutzt werden.

Umwandlungsanspruch

Können Teile des ambulanten Sachleistungsbetrags auch für Angebote zur Unterstützung im Alltag genutzt werden?

Ja, zur Inanspruchnahme der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag können auch bis zu 40 Prozent des jeweiligen Leistungsbetrags eingesetzt werden, der vorrangig für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehen ist, soweit dieser nicht für den Bezug ambulanter Sachleistungen verbraucht wird, die von ambulanten Pflege- oder Betreuungsdiensten erbracht werden. Auf diese Weise kann der Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen monatlich zu einem gewissen Teil in einen Anspruch auf eine Kostenerstattung für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag "umgewandelt" werden. Daher wird dieser Anspruch Umwandlungsanspruch genannt.

Um eine entsprechende Kostenerstattung zu erhalten, müssen bei der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem die oder der Pflegebedürftige versichert ist, ein Kostenerstattungsantrag gestellt und Belege eingereicht werden, aus denen hervorgeht, welche Eigenbelastungen den Pflegebedürftigen durch die Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag für welche Monate entstanden sind und in welcher Höhe dafür angefallene Kosten im Wege des Umwandlungsanspruchs erstattet werden sollen. Eine vorherige Antragstellung ist nicht erforderlich. Das heißt: Pflegebedürftige können die Angebote zur Unterstützung im Alltag auch erst einmal nutzen und den Kostenerstattungsantrag dann nachträglich stellen.

Um den Überblick zu behalten, können Pflegebedürftige gemeinsam mit den Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern der Pflegekassen einen sogenannten Versorgungsplan machen, in dem unter anderem ausgerechnet wird, welche Leistungsbeträge für welche Leistungsarten monatlich zur Verfügung stehen und welche Folgen die Kombination der verschiedenen Leistungen hat. Es lohnt sich also, die Pflegekasse hierauf anzusprechen.

Im Rahmen der Kombinationsleistung wird der umgewandelte Betrag so behandelt, als hätte man in Höhe dieses Betrags (ebenfalls) ambulante Sachleistungen bezogen. Nutzen Pflegebedürftige einen Teil ihres ambulanten Sachleistungsbetrags für Leistungen eines ambulanten Pflege- oder Betreuungsdienstes und einen anderen Teil für den Umwandlungsanspruch, werden der Betrag der Sachleistung und der Umwandlungsbetrag zusammengerechnet. Ist damit der ambulante Pflegesachleistungsbetrag noch nicht vollständig verbraucht, kommt im Rahmen der Kombinationsleistung daneben noch ein anteiliges Pflegegeld in Betracht.

Beziehen Pflegebedürftige keine ambulanten Sachleistungen von Pflege- oder Betreuungsdiensten, sondern wandeln nur bis zu 40 Prozent des ambulanten Sachleistungsbetrags zugunsten der Angebote zur Unterstützung im Alltag um, erhalten sie daneben in jedem Fall noch ein anteiliges Pflegegeld (zum Beispiel bei Umwandlung in Höhe von 40 Prozent des ambulanten Sachleistungsbetrags noch 60 Prozent des jeweiligen Pflegegeldbetrags).

Wird durch den Bezug von ambulanten Sachleistungen von Pflege- oder Betreuungsdiensten und durch die Nutzung des Umwandlungsanspruchs zusammen der jeweilige ambulante Sachleistungsbetrag vollständig ausgenutzt, verbleibt daneben kein Raum mehr für ein anteiliges Pflegegeld

Die Höhe des Betrags bezogener ambulanter Sachleistungen und des Umwandlungsbetrages beim Umwandlungsanspruch hat im Rahmen der Kombinationsleistung also Einfluss darauf, wie viel Pflegegeld Pflegebedürftige für diesen Monat noch beanspruchen können. Haben sie für den Monat, in dem sie die Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag bezogen haben, bereits das volle oder ein anteiliges Pflegegeld ausgezahlt erhalten und beantragen danach die Erstattung von Kosten im Rahmen des Umwandlungsanspruchs, wird das insoweit zu viel gezahlte (anteilige) Pflegegeld mit dem Kostenerstattungsbetrag verrechnet. Das heißt: Die Pflegebedürftigen müssen das zu viel ausgezahlte Pflegegeld dann nicht zurückzahlen, aber der Betrag der Kostenerstattung wird entsprechend gekürzt.

Durchgerechnet:

Umwandlungsanspruch

Beispiel 1

Ein Pflegebedürftiger des Pflegegrades 3 bezieht von einem ambulanten Pflegedienst jeden Monat Sachleistungen in Höhe von 954,10 Euro, das sind 70 Prozent des in Pflegegrad 3 für ambulante Sachleistungen vorgesehenen monatlichen Leistungsbetrags von 1.363 Euro.

Weitere ambulante Sachleistungen benötigt der Pflegebedürftige nicht. Er möchte jedoch ein nach Landesrecht anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag nutzen, das eine kontinuierliche Pflegebegleitung für pflegende Angehörige anbietet. Hierfür kann er seinen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich einsetzen. Um seiner Frau, die ihn jeden Tag pflegt und betreut, mehr Unterstützung durch die ehrenamtlichen Pflegebegleiterinnen und Pflegebegleiter zu geben, will er zusätzlich aber auch den nicht genutzten Teil des Betrags für ambulante Sachleistungen entsprechend umwidmen.

So kann er im Rahmen des Umwandlungsanspruchs für die Pflegebegleitung eine zusätzliche Kostenerstattung in Höhe von 408,90 Euro pro Monat erhalten. Da er hierdurch den ambulanten Pflegesachleistungsbetrag insgesamt voll ausnutzt, bekommt er daneben kein anteiliges Pflegegeld mehr.

Beispiel 2

Eine Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 benötigt keine ambulanten Pflegesachleistungen durch einen Pflegedienst. Sie nimmt jedoch das Tagesbetreuungsangebot einer Gruppe von ehrenamtlichen Helferinnen und Helfern in Anspruch, das als Angebot zur Unterstützung im Alltag nach dem geltenden Landesrecht anerkannt ist. Daher wandelt sie 40 Prozent des in Pflegegrad 2 vorrangig für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbetrags von monatlich 724 Euro – also einen Betrag in Höhe von 289,60 Euro – im Rahmen des Umwandlungsanspruchs in einen Kostenerstattungsanspruch um, den sie für diese anerkannte Tagesbetreuung nutzt.

Der umgewandelte Betrag wird im Rahmen der Kombinationsleistung genauso behandelt, als hätte die Pflegebedürftige für diesen Betrag ambulante Pflegesachleistungen bezogen. Den Betrag für ambulante Sachleistungen in Pflegegrad 2 in Höhe von 724 Euro monatlich hat sie hier in Höhe von 289,60 Euro genutzt, also zu 40 Prozent. Damit verbleiben daneben noch 60 Prozent des Pflegegeldbetrags in Höhe von 316 Euro in Pflegegrad 2. Das sind 189,60 Euro anteiliges Pflegegeld.

Den halbjährlichen Beratungsbesuch, den sie als Pflegegeldempfängerin abrufen muss, muss die Pflegebedürftige auch bei der Nutzung des Umwandlungsanspruchs weiterhin abrufen, denn sie nutzt zwar den Leistungsbetrag, der für ambulante Pflegesachleistungen vorgesehen ist, tatsächlich kommt aber kein ambulanter Pflegedienst, um bei ihr zu Hause ambulante Sachleistungen zu erbringen.

Beispiel 3

Eine Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 bezieht von einem ambulanten Pflegedienst jeden Monat Sachleistungen in Höhe von 846,50 Euro, das sind 50 Prozent des in Pflegegrad 4 für ambulante Sachleistungen vorgesehenen Leistungsbetrags von 1.693 Euro monatlich. Im Rahmen der Kombinationsleistung bekommt sie daneben regelmäßig noch ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 50 Prozent des in Pflegegrad 4 vorgesehenen Pflegegeldbetrags von 728 Euro, also jeden Monat 364 Euro.

Die Pflegebedürftige entschließt sich, ab Februar 2022 neben dem Pflegedienst zusätzlich jeden Monat auch eine Einzelbetreuung zu Hause durch ein nach Landesrecht anerkanntes Angebot zur Unterstützung im Alltag in Anspruch zu nehmen. Hierfür möchte sie im Rahmen des Umwandlungsanspruchs 40 Prozent des insoweit noch nicht ausgenutzten ambulanten Sachleistungsbetrags einsetzen. 40 Prozent des monatlichen Leistungsbetrags von 1.693 Euro sind 677,20 Euro.

Die Pflegebedürftige stellt die Kostenerstattungsanträge jedoch nicht direkt und hat die Nutzung des Umwandlungsanspruchs auch nicht vorab mit ihrer Pflegekasse besprochen, sondern reicht Anfang Mai 2022 einen Kostenerstattungsantrag für die zurückliegenden Monate ab Februar bei ihrer Pflegekasse ein. Diesem fügt sie die entsprechenden Belege bei, aus denen sich ergibt, dass sie sowohl im Februar als auch im März und im April jeweils tatsächlich Leistungen des anerkannten Angebotes in Höhe von jeweils 677,20 Euro in Anspruch genommen hat.

Hierdurch hat die Pflegebedürftige ab Februar 2022 pro Monat ambulante Sachleistungen von 846,50 Euro sowie im Rahmen des Umwandlungsanspruchs Leistungen von 677,20 Euro bezogen. Das sind insgesamt 1.523,70 Euro monatlich und damit 90 Prozent des monatlichen ambulanten Sachleistungsbetrags von 1.693 Euro in Pflegegrad 4. Folglich verbleibt daneben noch Anspruch auf ein anteiliges Pflegegeld in Höhe von 10 Prozent des Pflegegeldbetrages in Pflegegrad 4 von 728 Euro, also jeden Monat 72,80 Euro.

Da die Pflegekasse von der Nutzung des Umwandlungsanspruchs nichts wusste, hatte sie für die Monate Februar bis April zunächst jeweils weiterhin 364 Euro anteiliges Pflegegeld an die Pflegebedürftige ausgezahlt. Das sind pro Monat 291,20 Euro mehr, als die Pflegebedürftige nach Berücksichtigung des umgewandelten Betrages an sich noch als Pflegegeld hätte beanspruchen können.

Die Pflegebedürftige muss die zu viel gezahlten Pflegegeldbeträge aber nicht zurückzahlen, sondern diese werden gleich mit der beantragten Kostenerstattung verrechnet. Die Pflegekasse zieht die jeweils zu viel gezahlten 291,20 Euro für die Monate Februar, März, April also von der beantragten Kostenerstattung von 677,20 Euro für die jeweiligen Monate ab und zahlt im Rahmen des Umwandlungsanspruchs für die Monate Februar, März und April im Ergebnis noch jeweils 386 Euro an die Pflegebedürftige aus.

Im Ergebnis stellt sich die Pflegebedürftige dabei nicht schlechter: Sie hat in den Monaten Februar, März und April Leistungen des anerkannten Angebotes von insgesamt 2.031,60 Euro bezogen, deren Erstattung sie im Rahmen des Umwandlungsanspruchs beantragt hat. Die Pflegekasse zahlt ihr als Kostenerstattung im Ergebnis für diese Monate insgesamt noch 1.158 Euro aus. Gleichzeitig hat sie der Pflegebedürftigen für die Monate Februar, März und April aber insgesamt auch 1.092 Euro an anteiligem Pflegegeld ausgezahlt, obwohl bei Berücksichtigung der Umwandlung nur noch Anspruch auf insgesamt 218,40 Euro bestand.

Damit hat sie insgesamt 873,60 Euro anteiliges Pflegegeld zu viel gezahlt, die aber nicht zurückgefordert werden. 873,60 Euro und 1.158 Euro zusammen ergeben wiederum 2.031,60 Euro.

Im Hinblick auf die Beratungsbesuche in der eigenen Häuslichkeit bleibt es auch bei einer Nutzung des Umwandlungsanspruchs dabei: Pflegebedürftige, die Pflegegeld, aber keine ambulanten Pflegesachleistungen von einem Pflegedienst beziehen, müssen je nach Pflegegrad halb- oder vierteljährlich einmal einen Beratungsbesuch abrufen.

Der Umwandlungsanspruch besteht neben dem Anspruch auf den Entlastungsbetrag. Die beiden Ansprüche können daher auch vollkommen unabhängig voneinander genutzt werden.

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